【患者安全】从案例里面学习，从错误里面吸取

《病变安全开放性例子研究课题》英译本序

鸡年伊始，正是《病变安全开放性例子研究课题》初稿之时，甚感不解。

在立即是否译文本书之前，我们在怀考，鉴于目前医身患关连现阶段，译文这样一本书，实用性何在？救才让行业内为数众多值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功例子，是否还必需花力气去译文和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的历程？于是我们译文团队在每一个章节之前举例来说一个例子一一选读分析探讨，之后大家一致视为此事应做，此书应译。从例子之前求学，从误解之前渗入，将受伤害减至最低，正是病变安全开放性的文化的独具一格！

于是，历程了9个月的时间，在本书每一位英译本的字斟句酌下，在英译本与审校者一一的沟通之前，在编辑的辛劳坚持不懈下，本书好不容易展现出在大家面前。衷情感谢团队之前每一位成员的辛劳蒙受！同时，特别感谢例子之前的病变及其遗属，感谢原著者及各位供稿人，感谢所有为本书做到贡献的机构及同样,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的近似于例子才之后展现出给了观看者。

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本书之前的例子来自加拿大、加拿大、英国、塔斯马尼亚、法国、纽西兰等国，原则上为近似于的真正例子，原则上以在就医更进一步之前曾造成了受伤害的病变及其遗属为第一人称阐释。这无疑是一本极好的病变安全开放性例子研究课题读本，它精情地结合了救才让的核情战斗能力与所谓情，将医身患融合，感人。

阿图·葛文德曾说过，“人类的误解主要分成两类：一类是‘自觉之错’，一类是‘无能之错’。 ‘自觉之错’是我们因没有握有准确的知识而所作所为的误解，‘无能之错’则是我们因没有准确使用所握有的准确知识而所作所为的误解。”

选读本书之后，你不会变得准确地认识到公共卫生的复杂开放性和易错开放性；也不会发现，这些例子不太可能就在我们情里，不太可能并不鲜见，但却让人伤情。每一组例子，都有其各个方面，容我略举一二。

例子1讲述了15岁少女刘易斯·怀特克尔的主人公，他因不显著的“先天开放性漏斗胸”不能接受了微创才让理手术。4天后，该病变死于从未被识别的“巨大十二指肠息肉穿孔”出血。

例子5讲述了前次剖宫产后的阿米莉亚再次妊娠时选择了顺产，但临产后却遭遇救才让忽视的不幸历程。在其急诊求治的漫长等待之前，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失孕期，险些误杀。

例子9讲述了退休跳伞教练尼克·查尔斯因脚部软组织肉瘤而不能接受手术后，却传染了艰苦梭菌并于术后第8天死于消化系统大出血的主人公。

例子12讲述了随之而来致使慢开放性背痛的克劳奎·戈兹-韦伯对自身顽固开放性疼痛谋求谜题的历程，以及其对互联网上非循证外科手术拟议对病变的误导骤然病变造成了极大痛苦的指责及其努力其他病变免遭不必要痛苦所作的坚持不懈。

例子18讲述了罗宾及其孕期双双死亡的主人公，死因是才让士误解地将十二指肠食物管与静脉之前情导管连接，导致肠内食物液注入了之前央静脉，而这一切却基于种系统误解。

例子22讲述了露易丝·贝茨到的医院不能接受膝关节置换术的历程，她在其遗属努力下避免了手术误解，却在术后不到24时长内因考虑到监才让的PCA用药过量发生了气管抑制，造成了了不可逆的脑损伤，遗属之后立即放弃外科手术……

一个个例子，其实简单，却令人揪情！

选读这些例子时，你不太可能不安于公共卫生体系的脆弱开放性，不太可能懊恼于某些本更易的事件竟如此理所当然地发生，不太可能讶异于外科手术的不连续开放性、不确定开放性和滞后开放性，不太可能还不会曾说救才让间、医身患间的沟通无效开放性，不太可能痛恨于保健更进一步之前医者在判断和操作上所作所为的都从误解……

选读这些例子时，你不太可能还不会不安于医身患间的资讯的不对称开放性，不太可能懊恼于医身患双方对同一事件各执一词的纷争，不太可能反怀公共卫生环境，反怀医身患间相互信任的源头，不太可能反怀医身患关连，到底怎样的医身患关连才能顺应时代持续发展的潮流，适应当下复杂的公共卫生环境？是及早—被动型,是指导—合作型？还是协力作准备型？

换个本质，想象自己就是当事人，你也许能领悟到第一受害者（受到受伤害的病变及其遗属）的不甘情、无助、伤痛、不甘与悲痛欲绝，也许能领悟到第二受害者（例子之前的针灸当事人）的不甘情、无助、委屈、与悲伤。当然，你也许也能领悟到其他无以卖身契的体验……

诚然，公共卫生有着太多不确定开放性，这样的事件是医身患双方都不愿见到的。但是，通过这些例子的求学，我们可以做些坚持不懈，我们可以有所扭曲。

译文本书的初衷是让来得多的人，尤其是政策制定者、公共卫生行业管理者、们所、公共卫生保健；还有，让大家都从例子之前认识到那些在就医更进一步之前受到受伤害的病变及其遗属的意见、建议和体验，领悟他们的情境，探究公共卫生保健种系统及救才让教育种系统之前古老的或潜在的问题，从误解之前求学，从而营造安全开放性的文化，努力救才让人员构建病变安全开放性核情战斗能力，加强公共卫生环境安全开放性。总之，从借鉴到拆分再到建模，之后使种系统变得变得安全开放性。同时，愿意这些例子能让来得多的病变及遗属来得深深地认识到公共卫生体系的复杂开放性，认识到自己在病变安全开放性之前的重要作用，从而能够及早作准备公共利益自身安全开放性，之后才能医、才让、身患团结一致，最大限度地避免公共卫生保健种系统内本更易的类似于受伤害。

拥有丰富的长处和高明的病身患保健战斗能力，是否足以成就一名优秀的救才让？本书将给你众所周知的谜题！

古人云，“过也，人皆见之；来得也，人皆仰之。”

聆听身患方的声音，不失为企业界安全开放性之良策。

从个案怀全局，从环节识种系统，从误解之前求学，安全开放性的文化之独具一格也。

让我们协力期待一个变得安全开放性的、没有受伤害的公共卫生体系！

因本书例子相当多，机械工程承载相当大，且来自不同的文化及公共卫生体制背景，故译文平衡性相当大。虽然英译本坚持不懈求精，仔细求证，仍难免存在疏漏，恳请广大观看者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖元代

2017年2月1日